코로나-19 감염증 자가문진표

연번	체크리스트	해당칸 체크
		그렇다	아니다
1	최근 2주내 코로나 발생장소 방문이 있으신가요?
2	열이 있으신가요?(37.5℃ 이상)
3	급성호흡기증상(호흡곤란, 기침 등)이 있으신가요?
4	신종 코로나 바이러스 환자와 접촉을 한 적이 있으신가요?
5	신종 코로나 바이러스 환자 발생‧경유 병원에 외래진료, 응급실 진료, 입원을 했거나, 또는 방문(병문안, 병간호 등)한 적이 있으신가요?
6	상기 사항에 해당하는 가족이 있으신가요?
※ 허위 작성에 따른 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다. ※ 자가문진표 미작성 및 허위작성 시 본교 전형에 응시할 수 없습니다. ※ 자가문진표는 실기전형 당일 해당과에 제출하시기 바랍니다. 2022년 12월 5일 지원학과 : [ 음악과 ] 전 공 : [ ] 수험번호 : [ ] 성명 (서명) 고양예술고등학교장 귀하